張 卿：充分發揮醫藥機構作用 管好用好協議管理
充分發揮醫藥機構作用 管好用好協議管理
北京市習近平新時代中國特色社會主義思想研究中心研究員 張 卿
國務院頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)是保障醫療保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障合法權益的一部重要法規。《條例》肯定和吸收了我國醫療保障基金使用和監管過程中的制度創新和優化設計，加強和優化了醫療保障協議管理制度。醫療保障協議管理制度，是指醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)根據依法設立的各類醫藥機構的申請，通過協商并最終選擇確定定點醫藥機構。定點醫藥機構根據服務協議提供醫藥服務，規范服務行為，經辦機構根據服務協議約定付款并對定點醫藥機構履行服務協議的情況進行監督管理。
具體說來，這些制度優化主要體現在以下幾個方面：
第一，醫療保障服務管理模式從行政審批轉變為協議管理，有利于充分發揮醫藥機構和市場的作用。
在國務院取消定點零售藥店資格審批和定點醫療機構資格審批前，定點資格屬于資格審批。只有通過資格審批的定點醫藥機構才能簽訂服務協議，對定點醫藥機構的管理主要通過前置行政審批的方式來完成。相比較，協議管理利用市場化手段，經辦機構作為全體參保人的代表，以支付方身份出現，更有利于發揮醫藥機構和市場機制作用。一是可以更好地發揮經辦機構的專業性優勢。由于醫療服務市場或醫藥市場存在的信息不對稱問題，即醫療服務或藥品技術的復雜性，參保人員往往沒有足夠的信息為自己選擇正確的藥品和醫療服務。與參保人員相比，經辦機構掌握了大量的專業信息，能夠克服參保人員的信息不對稱問題，有效地與醫藥機構開展談判。二是可以通過競爭促使定點醫藥機構以更優的性價比來滿足參保人員的基本醫療需求，經辦機構可以通過協議管理方式要求服務提供方提供更優質的基本醫療服務。三是可以實現更加靈活的管理。經辦機構可根據簽約對象的不同，設立不同的條件，針對具體情況進行個性化的規定。
第二，經辦機構的功能定位從更多管理轉變為更多服務，更好地保障參保人員權益。
《條例》強化了經辦機構的管理服務功能定位，特別是規定了經辦機構的諸多管理服務義務。《條例》規定，醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。醫療保障基金結算和撥付是否及時，關系到參保人員能否獲得及時和有效的醫療保障服務。為了更好保障參保人員的權益，《條例》明確規定，醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。對于經辦機構未能履行上述義務的情形，《條例》規定由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。此外，因經辦機構的上述義務往往也在服務協議中進行約定，未履行上述義務也構成違約，《條例》規定了違約時的糾紛解決機制。
第三，醫療保障執法方式從偏重行政處罰轉變為協議追責和行政處罰并重，更好維護基金安全和有效使用。
在實踐中，定點醫藥機構違反服務協議的行為往往也違反了相關的醫療保障行政法規和規章，醫療保障行政部門應依法對其給予行政處罰。一直以來，醫療保障行政部門習慣于運用行政處罰手段，忽視追究協議違約責任這一機制(以下簡稱“違約追責機制”)的使用。違約追責機制和行政處罰機制各有優點，應兩者并重、協調使用。
行政處罰的目標主要是通過處罰形成有效震懾，使被處罰人和其他潛在或現行的違法行為人不再進行違法活動。追究違約責任的目的，是為了實現合同的目標。從參保人員的角度而言，他們往往更關注服務協議的繼續履行，從而獲得需要的合規醫藥服務。同時，行政檢查和處罰機制往往有嚴格的程序控制和要求，而通過協議管理和違約追責，程序更加靈活，有利于更快地挽回損失。
為了發揮協議管理的上述優勢，《條例》規定，定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促履行協議，按照協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議;定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
總之，《條例》創新和優化了醫療保障協議管理制度，將更好地維護參保人員的利益，保障醫療保障基金安全和有效使用。
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